印發(fā)《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知

 

 

 

　　各市、縣人民政府，自治區(qū)人民政府各組成部門、各直屬機構：

 

　　《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

 

　　2025年1月20日

 

　?。ù思_發(fā)布）

 

 

 

　　第一條  為健全規(guī)范我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等法律法規(guī)以及《國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等有關文件規(guī)定，結合我區(qū)實際，制定本辦法。

 

 

　?。ㄒ唬１M保、保障基本，依法覆蓋全民，切實發(fā)揮基本醫(yī)療保障普惠性、基礎性、兜底性作用；

 

　?。ǘ┍M力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準；

 

　?。ㄈ┗鹨允斩ㄖ?，收支平衡，略有結余，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展；

 

　?。ㄋ模嗬土x務對等，個人繳費與財政補助相結合，加強統(tǒng)籌共濟；

 

　?。ㄎ澹┰鰪娽t(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。

 

　　第三條  在全區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，健全基本醫(yī)療保險與大病保險和醫(yī)療救助等相銜接的多層次醫(yī)療保障體系。

 

 

　　第四條  落實公民依法參加基本醫(yī)保的權利和義務，引導公民增強自身健康第一責任人意識和主動參保意識，壓實各級政府及部門責任，形成政府主導、部門協(xié)同、基層動員、單位履責、個人盡責的共建共治共享格局。

 

　　第五條  醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱醫(yī)保行政部門）是居民醫(yī)保主管部門，負責居民醫(yī)保管理工作。自治區(qū)醫(yī)保行政部門在國家規(guī)定范圍內制定居民醫(yī)保待遇標準等相關政策，并根據(jù)國家有關要求動態(tài)調整。

 

　　各市醫(yī)保行政部門負責政策的組織實施。

 

　　各縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門負責對轄區(qū)內居民醫(yī)保工作進行管理。

 

　　第六條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）負責居民醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程的制定實施、定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理、醫(yī)?；饘徍藫芨?、異地就醫(yī)結算等工作；會同稅務部門編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)保基金）預決算，建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；定期向社會公開醫(yī)保基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

 

　　第七條  稅務部門參與制定居民醫(yī)保繳費政策；負責受理繳費申報、保費征收，會同人民銀行開展資金對賬、會統(tǒng)核算工作；做好繳費宣傳輔導；對委托代征單位、人員開展業(yè)務指導，并會同有關部門監(jiān)督委托代征資金情況；商同級財政部門、人民銀行確定國庫經(jīng)收部門業(yè)務辦理相關事宜。

 

　　財政部門負責落實居民醫(yī)保各級財政補助資金，做好社會保障基金財政專戶管理、審核批復基金預決算，會同制定居民醫(yī)?；痤A算收入、支出、財務管理的具體辦法；負責與醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦銀行機構等做好資金對賬工作，對居民醫(yī)保基金收支、管理實施財會監(jiān)督。

 

　　教育部門負責配合醫(yī)保行政部門在校（園）開展醫(yī)保政策宣傳，并在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護有關規(guī)定的前提下加強數(shù)據(jù)共享，將中小學校、幼兒園在校（園）學生（兒童）的有關信息提供給醫(yī)保行政部門進行參保信息比對，督促普通高等學校及時向屬地醫(yī)保行政部門提供在校學生有關信息和參保摸底情況。

 

　　審計部門負責對醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾硎褂玫惹闆r實施審計監(jiān)督。

 

　　衛(wèi)生健康部門負責監(jiān)督指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質量管理有關規(guī)章制度，并與醫(yī)保行政部門等聯(lián)合查處欺詐騙保行為。與醫(yī)保行政部門加強信息共享，配合做好新生兒參保工作。

 

　　公安部門與醫(yī)保行政部門按規(guī)定加強數(shù)據(jù)共享，對醫(yī)保行政部門移交的欺詐騙保犯罪線索及時開展調查。司法行政部門、退役軍人事務部門等按規(guī)定共享相關人員信息，民政、殘聯(lián)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門按規(guī)定共享各類城鄉(xiāng)困難人員信息。

 

　　第八條  按照屬地管理原則，市、縣（市、區(qū)）人民政府負責轄區(qū)內居民醫(yī)保參保組織和基金籌集工作。

 

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）具體負責組織轄區(qū)內居民醫(yī)保的參保登記、繳費動員、擴面征繳、政策宣傳等工作，并承辦縣（市、區(qū)）下放的居民醫(yī)保高頻服務事項。

 

　　行政村、社區(qū)負責具體實施轄區(qū)內居民醫(yī)保的參保登記、繳費動員、擴面征繳、政策宣傳等工作，并承辦縣（市、區(qū)）下放的居民醫(yī)保高頻服務事項。

 

 

　　第九條  除應當參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）以及按國家規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民均納入居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。包括新生兒、學齡前兒童（含托幼機構在冊幼兒）和廣西區(qū)域內各類全日制高等院校、科研院所、中等職業(yè)學校、技工學校、中小學校（含特殊教育學校）在校學生（以下簡稱在校學生）、農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在廣西居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民、在廣西居住且符合相應條件的外國人等。

 

　　靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員可自主選擇參加居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保。

 

　　第十條  城鄉(xiāng)居民可在戶籍所在地登記參保，無廣西戶籍和非統(tǒng)籌地區(qū)戶籍人員、符合條件的港澳臺居民和外國人，可持居住證等在居住地參保。中小學生、學齡前兒童（含托幼機構在冊幼兒）在常住地參加居民醫(yī)保，鼓勵大學生在學籍地參加居民醫(yī)保。取消在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。

 

　　第十一條  居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。完善居民醫(yī)保籌資動態(tài)調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任。

 

　　第十二條  居民醫(yī)保個人繳費標準按國家和自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　居民按年度一次性繳納居民醫(yī)保費用，繳費后，在相應待遇享受期未開始前因死亡、參加職工醫(yī)?；蛑貜蛥⒈＠U費等特殊情形，可申請辦理退費。在待遇享受期開始后，個人繳費不再退回。

 

　　落實困難和特殊人員參保分類資助政策，資助參保標準由自治區(qū)醫(yī)保行政部門等相關部門會同自治區(qū)財政部門確定并適時調整。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織等對居民醫(yī)保個人繳費給予扶持或資助。

 

　　第十三條  對參加居民醫(yī)保的個人實行普惠性財政補助政策，補助標準按照當年國家和自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行，所需經(jīng)費由各級財政按規(guī)定比例分擔，并納入同級財政年度預算。

 

　　第十四條  居民醫(yī)保參保人在每年6月30日前繳納當年參保費用的，只需繳納個人繳費標準部分，并享受當年的財政補助。除新生兒外，居民醫(yī)保參保人在每年7月1日至12月31日繳納當年參保費用的，應由個人一次性繳納當年財政補助標準和個人繳費標準的費用。

 

　　第十五條  原則上每年9月至12月底為下一年度的集中參保繳費期。城鄉(xiāng)居民應當在集中參保繳費期繳納下一年度居民醫(yī)保費，享受新年度基本醫(yī)療保險待遇。根據(jù)需要，自治區(qū)醫(yī)保行政部門可會同稅務部門適當延長集中參保繳費期。自2025年起，除出生3個月內的新生兒外，對未在居民醫(yī)保集中參保繳費期內參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設置參保后待遇等待期，具體情形按相關規(guī)定執(zhí)行。

 

　　新生兒可在出生后3個月內參保繳費，其中，在出生當年參保繳費的，從出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇；在出生次年參保繳費的，需補繳出生當年的參保費用，方可從出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇；如不補繳，只能享受繳費當年的基本醫(yī)療保險待遇。

 

　　第十六條  建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額；對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額；對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。具體內容由自治區(qū)醫(yī)保行政部門牽頭研究制定。

 

 

　　第十七條  居民醫(yī)保費征收工作按照政府主導、部門協(xié)同、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）主抓、社會參與原則，實行政府統(tǒng)一組織、多方協(xié)作配合、自主申報、集中征收或委托代收，提高征收效率，優(yōu)化繳費服務。

 

　　第十八條  市、縣（市、 區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）組織轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保。行政村、社區(qū)代辦人員應協(xié)助開展居民參保繳費工作，引導居民自主申報繳費。確有必要集中代收居民醫(yī)保費的，應限期限額向稅務部門申報繳款。組織城鄉(xiāng)居民參保工作經(jīng)費由市、縣（市、區(qū)）按規(guī)定統(tǒng)籌轉移支付資金和同級財政資金予以保障。

 

　　第十九條  城鄉(xiāng)居民可選擇自主申報、集中代收或委托代收的方式向稅務部門申報繳納保費，稅務部門應多渠道提高居民參保繳費便利性。

 

 

　　第二十條  居民醫(yī)?；鸬膩碓礊榛踞t(yī)療保險費收入、財政補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等。

 

　　第二十一條  居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預算績效管理制度。居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；饐为毥ㄙ~、獨立核算、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用，不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡一般公共預算。

 

　　第二十二條  在全面做實市級統(tǒng)籌的基礎上，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算績效評價、提升管理服務等要求，推進自治區(qū)級統(tǒng)籌。

 

　　第二十三條  居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц堕T診醫(yī)療待遇（含普通門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、特殊藥品單列門診統(tǒng)籌等待遇）、住院醫(yī)療待遇（含急診留觀和家庭病床等待遇）和生育醫(yī)療待遇等，以及用于參加城鄉(xiāng)居民大病保險等。

 

　　第二十四條  支付范圍。

 

　?。ㄒ唬┓稀稄V西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的范圍。

 

　?。ǘ┓稀稄V西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務項目》（以下簡稱《醫(yī)療服務項目》）的范圍。

 

　?。ㄈ┢渌蠂?、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍。

 

　　第二十五條  有以下情形之一的，不予支付：

 

　?。ㄒ唬┓煞ㄒ?guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用；

 

　　（二）國家和自治區(qū)相關文件規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。

 

 

　　第二十六條  居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。

 

　　第二十七條  門診醫(yī)療待遇。

 

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌年度限額為每人每年300元。參保人員在一級定點醫(yī)療機構、一級以下定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)費用，由門診統(tǒng)籌分別報銷75%、85%，在校學生在學校內設定點醫(yī)療機構門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌報銷90%。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)視基金運行情況將普通門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構開放到二級及以上定點醫(yī)療機構，報銷比例為65%，并采取相應付費管理方式。

 

　?。ǘ╅T診特殊慢性病待遇。門診特殊慢性病醫(yī)療待遇按《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》相關規(guī)定執(zhí)行。

 

　?。ㄈ┨厥馑幤穯瘟虚T診統(tǒng)籌待遇。按特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付相關規(guī)定執(zhí)行。

 

　　第二十八條  住院醫(yī)療待遇。

 

　?。ㄒ唬┒c住院。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，執(zhí)行以下起付標準和報銷比例：第一次住院的，在一、二、三（包含市〔縣〕三級、自治區(qū)三級，下同）級定點醫(yī)療機構的居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴史謩e為100元、300元、600元；第二次及以上住院的，在一、二、三級定點醫(yī)療機構的每次居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴史謩e為100元、200元、300元。住院次數(shù)在同一參保年度內不分定點醫(yī)療機構級別連續(xù)計算，轉診轉院按相關規(guī)定執(zhí)行；在一級、二級、市（縣）三級、自治區(qū)三級定點醫(yī)療機構住院的，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為90%、75%、60%、55%。居民醫(yī)?；鹬Ц洞参毁M的標準為20元/床·日。參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療（含跨統(tǒng)籌地區(qū)住院）使用《藥品目錄》和《醫(yī)療服務項目》中的乙、丙類醫(yī)藥的，分別先由個人自付15%、30%，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。醫(yī)用耗材支付按相關規(guī)定執(zhí)行。

 

　?。ǘ┘痹\留觀待遇。參保人員因病在定點醫(yī)療機構急診留觀（含急診搶救和院前急診搶救）、不轉入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用享受急診留觀待遇，居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴拾吹诙巫≡浩鸶稑藴蕡?zhí)行，報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行；轉入住院治療的，居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴拾醋≡捍鲞B續(xù)計算起付線，報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行。

 

　?。ㄈ┘彝ゲ〈泊?。符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關節(jié)損傷不能行動、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療的，可在參保地申請建立家庭病床，居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴拾吹诙巫≡浩鸶稑藴蕡?zhí)行，每人每天居民醫(yī)?；鹬Ц额~度控制在60元以內，每一參保年度基金支付天數(shù)累計不超過180天。

 

　　第二十九條  生育醫(yī)療待遇。

 

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在門診發(fā)生相關生育的醫(yī)療費用按門診醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定支付，在住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費用按住院規(guī)定比例報銷；

 

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T因生育、產(chǎn)科并發(fā)癥住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目和藥品管理規(guī)定報銷，對限制生育類使用醫(yī)療服務項目和藥品按基本醫(yī)療保險甲類醫(yī)療服務項目和藥品管理；

 

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T符合國家、自治區(qū)人口發(fā)展政策規(guī)定，因難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等病理性原因導致的流（引）產(chǎn)，以及經(jīng)醫(yī)學鑒定（檢查）發(fā)現(xiàn)母親、胎兒疾病需要引（流）產(chǎn)的，在門診發(fā)生的醫(yī)療費用按門診醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定支付；在住院發(fā)生的醫(yī)療費用按住院規(guī)定比例報銷。

 

　　第三十條  依法應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結算時，個人可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構調查屬實后，可按規(guī)定先行支付，支付部分計入?yún)⒈Ｈ藛T居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~。

 

　　第三十一條  在校學生在本校（園）內或學校組織的活動中以及上下學途中發(fā)生的非第三人責任的意外傷害事故，年度內發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用5000元（含）以下，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%；需住院治療的，按住院規(guī)定比例報銷。

 

　　第三十二條  參保人員在參保年度內，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為每年1月1日前統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍。門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇等費用合并計入居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~。年度居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~按自然年度一年一定，年中不予調整。

 

　　第三十三條  門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇等的基金起付標準、基金支付比例和最高支付限額等，由自治區(qū)醫(yī)保行政部門根據(jù)居民醫(yī)?；鹗罩н\行情況等因素，商有關部門實行動態(tài)調整。

 

 

　　第三十四條  就醫(yī)服務管理。

 

　　（一）參保人員應當在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；

 

　　（二）異地就醫(yī)按國家和自治區(qū)相關規(guī)定執(zhí)行。跨省異地就醫(yī)備案轉診人員住院醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤陆?0%?？缡‘惖鼐歪t(yī)未備案、非急診且未轉診的異地就醫(yī)人員住院費用居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤陆?0%。

 

　　第三十五條 醫(yī)藥服務管理。推行按病種/組付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保基金使用效能。

 

　　第三十六條  經(jīng)辦服務管理。

 

　?。ㄒ唬┚用襻t(yī)保實行定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，廣西區(qū)域內各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)藥機構實行互認。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定負責定點醫(yī)藥機構管理工作；

 

　?。ǘ┦?、縣（市、區(qū)）人民政府應當加強醫(yī)療保障公共服務能力建設，按規(guī)定統(tǒng)籌使用轉移支付資金和同級財政資金，用于推進醫(yī)保經(jīng)辦服務納入市—縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）—村（社區(qū)）公共服務一體化建設。

 

 

　　第三十七條  各級醫(yī)保行政部門應當加強對居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的行政監(jiān)督，督促醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。

 

　　第三十八條  市、縣（市、區(qū)）人民政府應當科學設定工作指標及細則，及時指導保費征收進度異常地區(qū)，確保相關工作落實到位。

 

　　第三十九條  加強居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策，騙取、套取居民醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴厲查處。

 

 

　　第四十條  本辦法由自治區(qū)醫(yī)保行政部門負責解釋。

 

　　第四十一條  本辦法自印發(fā)之日起施行。此前自治區(qū)有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。中央有新規(guī)定的，從其規(guī)定。