湖南省進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理

　　各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

 

　　    為更好保障參保人就醫(yī)購藥，近年來我省全面推進(jìn)職工門診統(tǒng)籌購藥、“雙通道”單行支付管理、門診慢特病醫(yī)療保障等工作，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店藥品配備廣泛、購藥方便快捷等優(yōu)勢(shì)，取得積極成效。但從省市醫(yī)保部門日常監(jiān)管和國家醫(yī)保局專項(xiàng)飛檢情況來看，還存在虛假處方、先藥后方、價(jià)格虛高、管理失范等現(xiàn)象，損害參保人合法權(quán)益，威脅醫(yī)?；鸢踩楦梅?wù)參保群眾，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理通知如下。

 

 

　?。ㄒ唬┓诸惣訌?qiáng)醫(yī)保資源規(guī)劃。各市州醫(yī)保局以縣市區(qū)為單位，按照開通醫(yī)保個(gè)賬支付、開展職工門診統(tǒng)籌、開通其他醫(yī)保統(tǒng)籌業(yè)務(wù)3個(gè)類別，在全面摸底掌握已有定點(diǎn)藥店數(shù)量、定點(diǎn)藥店布局、常住人口數(shù)、疾病譜、既往患者情況、醫(yī)?；疬\(yùn)行等方面情況的基礎(chǔ)上，分類探索制定存量管理辦法和增量規(guī)劃。鼓勵(lì)各地細(xì)化探索分類管理辦法，資源相對(duì)過剩地區(qū)、職工醫(yī)?；甬?dāng)期虧損地區(qū)不得新增定點(diǎn)藥店。

 

　　（二）更好落實(shí)便民要求。各地醫(yī)保部門應(yīng)著眼群眾就醫(yī)購藥需求，著力強(qiáng)化便民利民服務(wù)，開通職工門診統(tǒng)籌或其他醫(yī)保統(tǒng)籌業(yè)務(wù)藥店應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)資源配置規(guī)劃要求，在藥店自愿申請(qǐng)、醫(yī)保部門嚴(yán)格評(píng)估的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)調(diào)整定點(diǎn)藥店數(shù)量，滿足群眾購藥需求。原則上，城區(qū)每個(gè)街道辦事處范圍內(nèi)應(yīng)至少有1家門診統(tǒng)籌藥店和1家門診慢特病藥店（含1家藥店同時(shí)開通以上兩項(xiàng)業(yè)務(wù)），每個(gè)縣市區(qū)范圍內(nèi)至少有1家“雙通道”藥店。開通個(gè)人賬戶、門診統(tǒng)籌、門診慢特病、“雙通道”等業(yè)務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)開通同城同業(yè)務(wù)范圍異地直接結(jié)算，確保為患者提供便捷服務(wù)。

 

　?。ㄈ﹪?yán)格落實(shí)退出機(jī)制。各地醫(yī)保部門要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)解除協(xié)議以及行政處罰的有關(guān)規(guī)定，對(duì)包括但不限于以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)，采用偽造變?cè)炱睋?jù)賬目、偽造處方或費(fèi)用清單等方式騙取醫(yī)?；?，串換或倒賣藥品套取醫(yī)?；?，存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失等情形的，要及時(shí)按規(guī)定解除協(xié)議并向社會(huì)公示，適用行政處罰情形的要落實(shí)行政處罰，不得以協(xié)議處理代替行政處罰。

 

 

　　（四）加快醫(yī)保藥品電子處方流轉(zhuǎn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極主動(dòng)做好全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的對(duì)接工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成外配電子處方流轉(zhuǎn)的前提下推進(jìn)院內(nèi)電子處方的全量對(duì)接上傳工作，外配電子處方流轉(zhuǎn)前須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師完成審方。具備資質(zhì)的定點(diǎn)零售藥店在參?；颊呤跈?quán)基礎(chǔ)上下載處方，經(jīng)藥店藥師再次審方后進(jìn)行藥品調(diào)劑和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。

 

　?。ㄎ澹┮?guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院處方行為。嚴(yán)格執(zhí)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理有關(guān)要求，市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與向定點(diǎn)零售藥店流轉(zhuǎn)處方的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽訂補(bǔ)充協(xié)議并向社會(huì)公布，依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任；因互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)被解除補(bǔ)充協(xié)議的，原則上同步解除實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。需跨市州提供處方流轉(zhuǎn)服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，須經(jīng)定點(diǎn)零售藥店所在地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，報(bào)省醫(yī)保中心審定并由省醫(yī)保中心統(tǒng)一公布。未經(jīng)公布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其電子處方不得作為納入統(tǒng)籌報(bào)銷的依據(jù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須按規(guī)定接入省醫(yī)保電子處方中心并進(jìn)行電子處方流轉(zhuǎn)，處方行為須嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)〈互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）〉的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕2號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，應(yīng)與患者或患者家屬進(jìn)行有效、充分的溝通問診，嚴(yán)禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方。

 

　　（六）支持片區(qū)藥店醫(yī)院加強(qiáng)協(xié)作。鼓勵(lì)和支持片區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)零售藥店與定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密合作關(guān)系，共同提升醫(yī)療服務(wù)水平和藥品處方流轉(zhuǎn)效率，定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)所開具處方合規(guī)性的主體責(zé)任。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生為簽約居民開具外配藥品處方，通過醫(yī)保電子處方平臺(tái)流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店購藥。

 

　?。ㄆ撸┒酱俣c(diǎn)零售藥店加強(qiáng)處方查驗(yàn)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參?；颊呱矸莺吞幏叫畔ⅲJ(rèn)真核查處方的真實(shí)性、合法性、規(guī)范性、適宜性，按照相關(guān)規(guī)定和協(xié)議提供購藥服務(wù)。依據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方配藥的，處方須為我省醫(yī)保醫(yī)師開具方可納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。具備使用統(tǒng)籌基金資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開具的流轉(zhuǎn)處方，方可納入統(tǒng)籌報(bào)銷。出售中藥飲片并納入統(tǒng)籌報(bào)銷的，須提供由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開具的處方，并經(jīng)中藥執(zhí)業(yè)藥師審方。

 

 

　　（八）落實(shí)價(jià)格政策規(guī)定。定點(diǎn)零售藥店銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，銷售價(jià)格參考省醫(yī)保信息平臺(tái)招采管理系統(tǒng)掛網(wǎng)價(jià)格協(xié)議約定。醫(yī)保目錄外藥品銷售價(jià)格按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符原則確定，一定時(shí)期內(nèi)保持價(jià)格穩(wěn)定。集采中選藥品鼓勵(lì)按中選價(jià)格銷售，也可以按照有關(guān)規(guī)定在集采中選價(jià)基礎(chǔ)上順加不超15%銷售。落實(shí)明碼標(biāo)價(jià)，集采中選藥品雙標(biāo)簽公示中選價(jià)格和銷售價(jià)格。支持定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)省醫(yī)保信息平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)賬號(hào)，實(shí)行上網(wǎng)采購，可實(shí)時(shí)查詢掛網(wǎng)價(jià)格。

 

　?。ň牛┘訌?qiáng)價(jià)格比較監(jiān)測(cè)。各地醫(yī)保部門應(yīng)積極推廣應(yīng)用定點(diǎn)零售藥店公開比價(jià)程序，發(fā)動(dòng)參保人員踴躍使用，發(fā)揮比價(jià)程序?qū)λ幍甓▋r(jià)的引導(dǎo)作用。建立定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥品量價(jià)比較指數(shù)，合理確定年度量價(jià)比較指數(shù)監(jiān)測(cè)值，對(duì)醫(yī)保藥品整體價(jià)格高于比較指數(shù)監(jiān)測(cè)值的定點(diǎn)零售藥店，梯度引導(dǎo)其整體價(jià)格趨于合理。通過抓取醫(yī)保藥品實(shí)際交易價(jià)格，參考平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格、互聯(lián)網(wǎng)藥店價(jià)格，實(shí)施智能大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置異常價(jià)格；定期分析定點(diǎn)零售藥店價(jià)格情況，分類排查交易結(jié)算金額排名靠前的西藥和中成藥，形成價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)品種，開展核查處置。

 

 

　　（十）嚴(yán)格做好定點(diǎn)零售藥店信息系統(tǒng)對(duì)接。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照國家醫(yī)療保障局要求，貫徹落實(shí)全國統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，按照信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)完成接口改造，做到真實(shí)、全面、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用明細(xì)、電子票據(jù)、藥品追溯碼及進(jìn)銷存（含藥品名稱、規(guī)格、劑型、廠家、最小計(jì)量及最小包裝單位支付價(jià)、批次、有效期等信息）等全量數(shù)據(jù)信息，支持醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，正確接收、保存和上傳各種類型處方信息。未能滿足上述信息系統(tǒng)相關(guān)要求的零售藥店，不得納入新增定點(diǎn)；已納入的定點(diǎn)零售藥店2025年6月30日前（藥品追溯碼上傳3月31日前）未能完成改造和未經(jīng)醫(yī)保部門驗(yàn)收合格的，一律暫停醫(yī)保結(jié)算（含個(gè)人賬戶結(jié)算），直至驗(yàn)收合格方可重啟。

 

　?。ㄊ唬┘訌?qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)審核校驗(yàn)。及時(shí)開發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)審核校驗(yàn)功能，使用統(tǒng)籌基金報(bào)銷的購藥行為應(yīng)對(duì)開具處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師是否符合要求、開具藥品是否符合醫(yī)保規(guī)范等情形進(jìn)行校驗(yàn)，校驗(yàn)不通過的不納入醫(yī)保結(jié)算范圍。各地醫(yī)保部門可拓展審核校驗(yàn)規(guī)則，減少定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為。

 

 

　?。ㄊ┮?guī)范定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理。各地醫(yī)保部門應(yīng)將配藥行為規(guī)范、流轉(zhuǎn)處方規(guī)定、信息系統(tǒng)對(duì)接、資料留存?zhèn)洳?、全程追溯掃碼、價(jià)格管理等要求納入?yún)f(xié)議管理范圍，并加強(qiáng)日常檢查和專項(xiàng)巡查，落實(shí)有關(guān)規(guī)定的情況要與資金撥付、年度考核掛鉤。不符合相關(guān)要求、不落實(shí)管理規(guī)定的不得納入定點(diǎn)，已經(jīng)納入的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)協(xié)商解除協(xié)議。

 

　　（十三）強(qiáng)化定點(diǎn)零售藥店自我管理主體責(zé)任。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)及時(shí)建立健全事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，配合醫(yī)保部門做好源頭治理工作，努力做到防患于未然，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。要全面推進(jìn)藥品追溯掃碼，定點(diǎn)零售藥店要落實(shí)“應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接”要求，助推藥品信息化追溯監(jiān)管體系建設(shè)。

 

　?。ㄊ模┎粩嗵嵘悄軐徍怂?。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鹦袨榈淖兓闆r，依據(jù)《湖南省醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫知識(shí)庫建設(shè)應(yīng)用管理暫行辦法》，對(duì)“兩庫”內(nèi)容及時(shí)維護(hù)、更新，并對(duì)定點(diǎn)零售藥店申報(bào)的費(fèi)用實(shí)行智能審核全覆蓋，嚴(yán)把醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€。

 

　?。ㄊ澹┘涌鞓?gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制。貫徹落實(shí)醫(yī)保支付資格管理制度，全面開展定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保信用評(píng)價(jià)工作，強(qiáng)化醫(yī)保信用分級(jí)分類監(jiān)管。加大誠信典范宣傳力度和失信案例曝光力度。加強(qiáng)醫(yī)保違約失信認(rèn)定工作，依法依規(guī)采取聯(lián)合懲戒措施。

 

　　（十六）嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。聚焦虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、藥品串換、協(xié)助冒名購藥或倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，持續(xù)開展大數(shù)據(jù)分析和線索核查，加強(qiáng)與公安、藥監(jiān)、審計(jì)等部門協(xié)同，合力加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保行為的打擊力度。

 

　　各地醫(yī)保部門要認(rèn)真履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責(zé)任，源頭治理、堵塞漏洞、健全機(jī)制，全面規(guī)范定點(diǎn)零售藥店管理，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。同時(shí)，要充分考慮群眾就醫(yī)購藥實(shí)際情況，努力提供更加便捷的醫(yī)藥服務(wù)，在規(guī)范管理的前提下滿足群眾購藥需求。

 

　　本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。既往關(guān)于定點(diǎn)零售藥店管理相關(guān)要求與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

 

　　湖南省醫(yī)療保障局

 

　　2025年2月11日