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江西省中藥飲片等醫(yī)保支付管理目錄（2025年）摘要：
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：
為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，保障參保人員健康，我們制定了《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付管理目錄（2025年）》（以下簡稱“《目錄》”）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實(shí)，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、醫(yī)保準(zhǔn)入
?。ㄒ唬赌夸洝穬?nèi)中藥飲片根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）《國家醫(yī)保局人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號(hào)）《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號(hào)）和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于做好中藥飲片醫(yī)保支付管理工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2022〕37號(hào)）要求進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入。
?。ǘ赌夸洝穬?nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）《國家醫(yī)保局人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號(hào)）《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號(hào)）和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于將醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑納入我省醫(yī)保支付范圍的工作方案》（贛醫(yī)保字〔2022〕31號(hào)）要求進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入。
（三）《目錄》內(nèi)中藥配方顆粒根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）《國家藥監(jiān)局國家中醫(yī)藥局國家衛(wèi)生健康委國家醫(yī)保局關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點(diǎn)工作的公告》（2021年第22號(hào)）《國家醫(yī)保局人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號(hào)）要求進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入。
二、管理方式
?。ㄒ唬赌夸洝肥俏沂』踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師根據(jù)病情開具處方、參保人員購買與使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒不受《目錄》的限制。我省工傷保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒范圍參照執(zhí)行。
?。ǘ赌夸洝穬?nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片編碼遵照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)保藥品中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑統(tǒng)一編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕42號(hào)）要求執(zhí)行。
?。ㄈ赌夸洝穬?nèi)中藥配方顆粒編碼遵照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)保中藥配方顆粒統(tǒng)一編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保辦函〔2022〕40號(hào)）要求執(zhí)行，采用“中藥配方顆粒名稱碼”（編碼的第4部分，下簡稱“顆粒通用名碼”）確定支付政策。以白芷（杭白芷）中藥配方顆粒為例，醫(yī)保代碼為T0001300300010300063，其中第4部分“30030”為白芷（杭白芷）“顆粒通用名碼”?！赌夸洝穬?nèi)中藥配方顆粒，按“顆粒通用名碼”管理，不區(qū)分生產(chǎn)企業(yè)，均可按規(guī)定支付。
三、支付類別和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
?。ㄒ唬赌夸洝饭矞?zhǔn)入268個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，均按乙類支付，執(zhí)行全省統(tǒng)一10%的個(gè)人先行自付比例。
?。ǘ赌夸洝饭矞?zhǔn)入218個(gè)中藥飲片（不包含國家醫(yī)保藥品目錄中藥飲片部分），均按乙類支付，執(zhí)行全省統(tǒng)一10%的個(gè)人先行自付比例。
?。ㄈ赌夸洝饭舶?15個(gè)有“顆粒通用名碼”的中藥配方顆粒，其中499個(gè)“通用名”中藥配方顆粒按乙類支付，執(zhí)行全省統(tǒng)一28%的個(gè)人先行自付比例（即個(gè)人負(fù)擔(dān)20%后再按乙類10%的先行自付比例），其他16個(gè)“通用名”中藥配方顆粒自費(fèi)。同時(shí)，省級(jí)醫(yī)療保障部門按規(guī)定研究制定《目錄》內(nèi)中藥配方顆粒全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其中屬于集中帶量采購中選品種的，以中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)?！赌夸洝穬?nèi)中藥配方顆粒實(shí)際市場價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。《目錄》內(nèi)非集采的中藥配方顆粒，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)另行研究制定。
?。ㄋ模┕ｋU(xiǎn)基金支付《目錄》內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒時(shí)，不區(qū)分甲、乙類。
四、限定支付范圍
?。ㄒ唬赌夸洝穬?nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑限定支付范圍為：
1.按照國家法律規(guī)定和我省行業(yè)主管部門要求生產(chǎn)、使用和管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，且《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊批件》在有效期范圍內(nèi)。
2.取得國家醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑代碼。
3.按照國家和我省有關(guān)要求完成價(jià)格備案，可按規(guī)定收費(fèi)。
4.限本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)、憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方使用時(shí)，并與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所載明的診療范圍一致?？缭赫{(diào)劑使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入我省醫(yī)保支付范圍應(yīng)另行申請。
?。ǘ赌夸洝穬?nèi)中藥飲片限定支付范圍為：
1.按照國家或省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)炮制。
2.取得國家醫(yī)保中藥飲片代碼。
3.醫(yī)保支付的中藥飲片處方原則上每張控制在20味以內(nèi)，并嚴(yán)格掌握貴細(xì)藥材的使用指征；對惡性腫瘤等特殊病種的治療處方可適當(dāng)放寬至25味。
4.標(biāo)注“□”的指單獨(dú)使用時(shí)統(tǒng)籌基金不予支付，且全部由這些飲片組成的處方統(tǒng)籌基金也不予支付。
?。ㄈ赌夸洝穬?nèi)中藥配方顆粒限定支付范圍為：
1.取得國家或省級(jí)行業(yè)主管部門的備案許可。
2.取得國家醫(yī)保中藥配方顆粒代碼。
3.限在本省二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。在本省一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和外省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/div>
4.參照執(zhí)行國家和我省醫(yī)保中藥飲片目錄內(nèi)同名中藥飲片的限定支付范圍。
五、工作要求
?。ㄒ唬┦♂t(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要指導(dǎo)各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)議管理，及時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用《目錄》內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議，加強(qiáng)《目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用審核、結(jié)算，積極推動(dòng)《目錄》落地執(zhí)行；省醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購中心要指導(dǎo)相關(guān)藥品企業(yè)做好《目錄》內(nèi)中藥飲片、中藥配方顆粒的掛網(wǎng)工作，并督促保障供應(yīng)，要指導(dǎo)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定在我省醫(yī)藥采購服務(wù)平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購管理子系統(tǒng)上進(jìn)行采購；省醫(yī)療保障監(jiān)測中心要按規(guī)定及時(shí)將《目錄》內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒納入全省醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一管理，及時(shí)做好數(shù)據(jù)更新維護(hù)工作，強(qiáng)化監(jiān)測管理。
?。ǘ└骷?jí)醫(yī)療保障部門、人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《目錄》，不得自行制定《目錄》或用變通的方法增加《目錄》內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整《目錄》內(nèi)藥品的支付類別、個(gè)人先行自付比例、支付標(biāo)準(zhǔn)等；要加強(qiáng)對《目錄》內(nèi)藥品使用情況的監(jiān)測和管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理確定價(jià)格；指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要，合理、規(guī)范使用《目錄》內(nèi)藥品；要加強(qiáng)政策宣傳、解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營造良好輿論氛圍，確保相關(guān)政策解釋到位、宣傳到位，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊呒皶r(shí)了解政策、享受政策。
?。ㄈ┤《c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理和費(fèi)用審核，堅(jiān)持合理用藥、合理治療，根據(jù)國家和省級(jí)要求動(dòng)態(tài)更新本機(jī)構(gòu)所使用《目錄》內(nèi)藥品編碼；及時(shí)向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳參保人員所用完整、有效的國家醫(yī)保代碼，我省醫(yī)保信息系統(tǒng)在校驗(yàn)編碼完整、有效的基礎(chǔ)上，采用《目錄》內(nèi)規(guī)定的醫(yī)保支付政策與參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。原則上國家醫(yī)療保障部門發(fā)布停用的《目錄》內(nèi)藥品代碼，自發(fā)布停用之日起三個(gè)月后在我省醫(yī)保結(jié)算失效。
（四）建立和規(guī)范《目錄》動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制?！赌夸洝犯鶕?jù)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展和我省醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，按照參保群眾需求，結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用需求等因素，省醫(yī)療保障局會(huì)同省人力資源和社會(huì)保障廳，按規(guī)定進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整更新及年度維護(hù)。如遇國家有關(guān)政策調(diào)整，及時(shí)按相關(guān)要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
《目錄》內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片自2025年2月1日起執(zhí)行，《目錄》內(nèi)中藥配方顆粒自2025年2月28日起執(zhí)行，我省既往與本文不一致的醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付政策同時(shí)廢止。各地在執(zhí)行過程中，如遇重大問題及時(shí)向省醫(yī)療保障局、省人力資源和社會(huì)保障廳報(bào)告。
江西省醫(yī)療保障局 江西省人力資源和社會(huì)保障廳
2025年1月26日
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