內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險基金預(yù)付管理辦法（試行）

　　各盟市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會：

 

　　為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，賦能醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，現(xiàn)印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險基金預(yù)付管理辦法（試行）》給你們，請認(rèn)真抓好貫徹實施。

 

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局

 

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)財政廳

 

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會

 

　　2025年1月26日

 

　?。ù思_發(fā)布）

 

 

 

　　第一條 為進(jìn)一步緩解定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵定點醫(yī)療機構(gòu)更好地服務(wù)參保人員，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號），結(jié)合內(nèi)蒙古自治區(qū)工作實際，制定本辦法。

 

　　第二條 基本醫(yī)療保險基金預(yù)付金（以下簡稱“預(yù)付金”），是為幫助定點醫(yī)療機構(gòu)緩解醫(yī)療費用墊支壓力，提高醫(yī)療服務(wù)能力，增強參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金。

 

　　第三條 本辦法適用于全區(qū)二級及以上有住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)?；饘ｍ楊A(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。按病組和病種分值付費專項預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。

 

 

　　第四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付條件。各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個月可實施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余可支付月數(shù)不低于6個月可實施居民醫(yī)保基金預(yù)付。上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預(yù)計本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預(yù)付。

 

　　第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付金申請條件。申請預(yù)付金的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合以下基本條件：

 

　?。ㄒ唬﹪?yán)格履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險正常結(jié)算滿一個自然年度以上，連續(xù)12個月無中止醫(yī)保協(xié)議，且醫(yī)保績效考核結(jié)果為合格以上。

 

　?。ǘ┴攧?wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機構(gòu)承諾無財產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。

 

　?。ㄈ┓e極配合醫(yī)療保障部門落實各項醫(yī)保重點工作。

 

　　1.配合落實醫(yī)保支付方式改革。

 

　　2.按規(guī)定在自治區(qū)醫(yī)保信息平臺招采子系統(tǒng)采購全部所需藥品耗材并零差率銷售。

 

　　3.嚴(yán)格落實集中帶量采購和國家談判藥品相關(guān)政策。

 

　　4.按照協(xié)議規(guī)定以及國家信息化考核要求，完成相關(guān)信息化改造和建設(shè)工作及應(yīng)用工作，包括醫(yī)保碼結(jié)算占比、醫(yī)保碼全流程應(yīng)用、醫(yī)保移動支付接入、醫(yī)保移動支付結(jié)算占比、醫(yī)保電子處方、電子票據(jù)及區(qū)塊鏈應(yīng)用、數(shù)據(jù)治理、醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)接口改造等指標(biāo)。

 

　?。ㄋ模┓e極配合醫(yī)療保障部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關(guān)的情形。

 

　?。ㄎ澹┙鼉赡晡唇邮苁屑壖耙陨厢t(yī)療保障部門開展檢查的應(yīng)先接受檢查。

 

　　第六條  預(yù)付金核定標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)以定點醫(yī)療機構(gòu)前三年基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金月平均支出額為基數(shù)，對符合全部申請條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行預(yù)付，預(yù)付規(guī)模為1.5個月。

 

　　第七條  如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)療保障部門與財政部門會商后，可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。

 

 

　　第八條 預(yù)付程序。預(yù)付金按年初核定預(yù)撥、年終清算的方式管理。具體流程：

 

　?。ㄒ唬┨岢錾暾?。符合預(yù)付條件的定點醫(yī)療機構(gòu)可于每年度1月10日前自愿向所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)遞交預(yù)付金申請。

 

　　（二）核定額度。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門按照預(yù)付金核定標(biāo)準(zhǔn)核定額度，在預(yù)付金撥付前將核定情況向內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)中心提交，待復(fù)核后，通過內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)算管理一體化系統(tǒng)向同級財政部門申請用款計劃。

 

　?。ㄈ╊A(yù)付金撥付。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)于每年3月31日前通過醫(yī)保信息平臺將預(yù)付金撥付至定點醫(yī)療機構(gòu)基本存款賬戶。

 

　?。ㄋ模┠甑浊逅?。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在當(dāng)年12月20日前，通過沖抵結(jié)算金額的方式全額收回預(yù)付金，不足抵扣的將差額交回支出戶。對當(dāng)年未清算完畢的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不受理其次年預(yù)付金申請。

 

 

　　第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時收回預(yù)付金。尚未撥付的，停止撥付。

 

　?。ㄒ唬┍恢兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議；

 

　?。ǘ┓至⒒蚝喜?；

 

　　（三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷；

 

　?。ㄋ模┯胸敭a(chǎn)被保全；

 

　?。ㄎ澹┯形绰男型戤吷Х晌臅_認(rèn)的運營債務(wù)；

 

　?。╇[瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；

 

　　（七）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；

 

　?。ò耍﹪?、自治區(qū)規(guī)定或者醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。

 

　　第十條 存在第九條所列情形的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)督促定點醫(yī)療機構(gòu)在5個工作日內(nèi)交回預(yù)付金。在收回預(yù)付金前，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)停止向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用。

 

　　第十一條  如發(fā)生無法收回預(yù)付金情形，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)停止向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用，并向定點醫(yī)療機構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請強制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門和財政部門報人民政府批準(zhǔn)后予以核銷。核銷的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。

 

 

　　第十二條  預(yù)付金用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費用支出。

 

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨設(shè)置臺賬管理，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨核算。

 

　　第十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的支付情況分別進(jìn)行會計核算。

 

　　第十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好預(yù)付金撥付、清算、無法收回預(yù)付金的會計核算工作，做好與定點醫(yī)療機構(gòu)對賬等工作。在社會保險基金會計報表的“暫付款”科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目進(jìn)行核算，并按撥付對象設(shè)置預(yù)付金明細(xì)賬管理。

 

　　第十五條 預(yù)付金撥付的會計核算。撥付預(yù)付金時，借記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”，貸記“支出戶存款”。

 

　　第十六條  預(yù)付金清算的會計核算。收回預(yù)付金時，按照沖抵結(jié)算的金額或交回支出戶的金額，借記“社會保險待遇支出”“支出戶存款”等科目，貸記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”。“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”借方余額反映預(yù)付給定點醫(yī)療機構(gòu)資金額。

 

　　第十七條  如無法收回預(yù)付金，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定履行報批程序后憑法院出具的法律文書進(jìn)行核銷，借記“其他支出”，貸記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”。

 

 

　　第十八條 各地醫(yī)療保障部門、財政部門根據(jù)各自職責(zé)對預(yù)付金使用管理進(jìn)行監(jiān)督，納入醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查范圍。

 

　　第十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)以提供虛假財務(wù)報表等方式騙取預(yù)付金的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定處理。

 

　　第二十條 醫(yī)療保障部門工作人員因濫用職權(quán)、徇私舞弊等，造成預(yù)付金損失的，依法依規(guī)追究責(zé)任。定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員造成預(yù)付金損失的，依法追究責(zé)任。

 

　　第二十一條 違反本辦法規(guī)定，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

 

　　第二十二條  各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要切實做好醫(yī)?；痤A(yù)付政策宣傳和解讀，按季度在官方網(wǎng)站公告定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付金使用情況，在年底主動向社會公布預(yù)付金撥付情況和計算方法，自覺接受監(jiān)督。

 

 

　　第二十三條 本辦法自發(fā)布之日起施行第二十四條 《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境做好全區(qū)基本醫(yī)療保險基金支付工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保險辦發(fā)〔2022〕2號）廢止。各地應(yīng)對此前自行制定的醫(yī)療費用結(jié)算預(yù)付（含周轉(zhuǎn)金）辦法進(jìn)行清理和廢止。