東北地區(qū)首筆醫(yī)?；饘︶t(yī)療機(jī)構(gòu)“即時結(jié)算”資金落地

 

　　即時結(jié)算改革前，醫(yī)?；饘Χc醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算采取“后付式”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人出院次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報費用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申報后30個工作日內(nèi)完成審核和資金撥付，這種結(jié)算方式影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)。為破解這一難題，國家醫(yī)保局提出要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算流程，不斷提高結(jié)算效率，為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行持續(xù)注入流動資金。

 

　　2025年1月9日，大連市被國家醫(yī)保局正式確定為基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革試點城市，也是東北三省唯一入選城市。大連市醫(yī)保局堅持“賦能、便捷、安全”的原則，重構(gòu)了“年初預(yù)付金、日撥付、月結(jié)算、年度清算”的結(jié)算模式：一是預(yù)付金疊加賦能?？紤]到年初是醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)最困難的時期，將預(yù)付規(guī)模從1個月結(jié)算規(guī)模的80%提高至100%，同時為推動國談藥和門診共濟(jì)政策落地，將預(yù)付金支付范圍由住院擴(kuò)大至門診購藥。二是信息系統(tǒng)操作便捷。醫(yī)保部門將麻煩留給自己，將方便留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需對內(nèi)部信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，僅對現(xiàn)有醫(yī)保信息化經(jīng)辦平臺進(jìn)行改造，讓數(shù)據(jù)多跑路，建立自動對賬、自動申報、自動撥付一體化日撥付系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按日對賬成功即申報，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例核撥的高效經(jīng)辦模式。將兩定平臺中的月度申報和清算結(jié)果查詢進(jìn)行整合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在月度申報時可以查詢到不同醫(yī)保支付方式的數(shù)據(jù)歸集和資金撥付結(jié)果，實現(xiàn)了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)明明白白結(jié)算。在打通即時結(jié)算“最后一公里”過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程無感。三是守住基金安全底線。根據(jù)基金運(yùn)行情況，科學(xué)確定納入“即時結(jié)算”的基金范圍、預(yù)付比例和結(jié)算周期，完善現(xiàn)有基金結(jié)算、智能審核、業(yè)財一體化等系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理。

 

　　在“即時結(jié)算”落地的同時，大連市已先行開展了醫(yī)?；?ldquo;直接結(jié)算”、“同步結(jié)算”等賦能工作。2019年，大連市建立集采藥品和耗材結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度，積極落實醫(yī)保基金與中選企業(yè)直接結(jié)算政策，通過周轉(zhuǎn)金事前直接預(yù)付貨款和醫(yī)院事后回款的結(jié)算模式，推動解決醫(yī)藥企業(yè)“回款難、回款慢”問題。目前年撥付資金達(dá)3.5億元，回款周期縮短至30天以內(nèi)，有效緩解中選企業(yè)回款壓力。2020年，為持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，大連市依托全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺和大數(shù)據(jù)資源，賦能商業(yè)健康保險發(fā)展，先后與原銀保監(jiān)會大連監(jiān)管局、市總工會協(xié)作，開展基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充保險、商業(yè)保險和工會醫(yī)療互助的“一站式”同步結(jié)算。通過醫(yī)保信息平臺與商業(yè)保險的信息共享，參保險種、繳費情況、參保狀態(tài)、就醫(yī)信息、基本醫(yī)保支付金額、個人自付金額、醫(yī)保目錄外支付金額、門診慢特病、異地就醫(yī)備案等關(guān)鍵信息交互，實現(xiàn)一站式結(jié)算。目前年結(jié)算資金達(dá)0.8億元，“一站式”理賠覆蓋商業(yè)保險公司11家，9.2萬人次享受一站式結(jié)算待遇，占商業(yè)保險公司理賠業(yè)務(wù)的近八成。