重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

 

　　     一類病種（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）：阿爾茨海默?。?000元/年）、普拉德-威利綜合征（24000元/年）、原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥（24000元/年）。

 

　　     二類病種（限職工醫(yī)保）：強(qiáng)直性脊柱炎（6000元/年）、原發(fā)性腎病綜合征（9000元/年）、肝豆?fàn)詈俗冃裕?000元/年）、重度骨質(zhì)疏松（3600元/年）、系統(tǒng)性硬化癥（6000元/年）、原發(fā)性干燥綜合征（6000元/年）、重癥肌無力（6000元/年）、良性前列腺增生癥（1000元/年）、原發(fā)性青光眼（1800元/年）、焦慮癥（4800元/年）、強(qiáng)迫癥（6000元/年）。

 

　　     一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人門診特殊疾病醫(yī)保基金支付費(fèi)用與醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付金額不得超過醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基金最高支付限額。

 

　　     第十七條  門診特殊疾病單病種結(jié)算不受藥品目錄限制、不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；門診單病種限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的實(shí)際報(bào)銷額計(jì)入其職工醫(yī)保或居民醫(yī)保年度基金支付限額。職工醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用分別由統(tǒng)籌基金和大額基金支付。居民醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付；限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)未報(bào)銷費(fèi)用計(jì)為自付費(fèi)用，按規(guī)定享受居民大病醫(yī)保待遇。

 

　　     高苯丙氨酸血癥（苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥）限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為1.4萬元/年，報(bào)銷比例為70%。

 

　　     慢性乙型肝炎病毒感染職工醫(yī)保實(shí)行單病種限額結(jié)算，限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為6000元/年，報(bào)銷比例為80%；居民醫(yī)保按二類門診特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)保障。

 

　　     耐藥結(jié)核病患者發(fā)生的臨床路徑范圍內(nèi)住院和門診治療醫(yī)藥費(fèi)用，患者自付10%，醫(yī)?；鸢凑?0%的比例予以報(bào)銷，單病種年報(bào)銷限額5萬元/人；超過單病種限額部分費(fèi)用按一類門診特殊疾病（職工醫(yī)保80%）和住院政策予以報(bào)銷。

 

　　     惡性腫瘤中的非小細(xì)胞肺癌、慢性髓性白血病、胃腸間質(zhì)瘤經(jīng)本人或被委托人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，其在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)行門診單病種結(jié)算或常規(guī)項(xiàng)目結(jié)算；選定一種結(jié)算方式且發(fā)生門診特殊疾病費(fèi)用后一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。其中：

 

　　     非小細(xì)胞肺癌職工醫(yī)保和居民醫(yī)保單病種限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為4萬元/年，報(bào)銷比例按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例結(jié)算；

 

　　慢性髓性白血病、胃腸間質(zhì)瘤職工醫(yī)保和居民醫(yī)保單病種限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為6萬元/年，報(bào)銷比例按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例結(jié)算。

 

　　     第十八條  門診特殊疾病就診時(shí)發(fā)生的按定額報(bào)銷的門診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)不計(jì)入門診特殊疾病支付限額；發(fā)生的按比例報(bào)銷的門診診查費(fèi)納入門診特殊疾病報(bào)銷范圍。

 

　　     第十九條 下列情形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不按門診特殊疾病待遇政策支付：

 

　　     （一）未獲得門診特殊疾病病種資格產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

 

　　     （二）超出《保障指南》支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

 

　　     （三）其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

 

　　第五章 就醫(yī)管理

 

　　     第二十條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療服務(wù)能力、門診特殊疾病診療所需設(shè)施設(shè)備及信息系統(tǒng)建設(shè)是否符合規(guī)定等條件，確定其門診特殊疾病治療資格。門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)可為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保信息系統(tǒng)全面詳實(shí)記錄參保人門診特殊疾病就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診查治療和用藥明細(xì)等信息，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可查詢參保人就診記錄。參保人因門診特殊疾病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，也可按規(guī)定到基本醫(yī)保門診特殊疾病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。參保人因門診特殊疾病開具國(guó)家談判藥品，可按規(guī)定到國(guó)家談判藥品定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，藥店購(gòu)藥按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)結(jié)算。

 

　　     第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)疾病診療指南規(guī)范用藥，具備條件的醫(yī)師可按規(guī)定對(duì)符合條件的門診特殊疾病患者開具長(zhǎng)期處方，長(zhǎng)期處方的處方量一般在4周以內(nèi)；根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過12周。

 

　　     第二十二條 醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)辨證施治原則，根據(jù)患者病情、體質(zhì)等因素，合理選用中成藥及中藥飲片，避免不必要的重復(fù)用藥或不合理用藥，原則上同一類的中成藥只能開具1種；確因病情需要，應(yīng)遵循藥理作用相同或相似的同類藥品不疊加使用原則，由醫(yī)師詳細(xì)記錄并說明理由。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥及時(shí)采取干預(yù)措施，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥事管理和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，規(guī)范診療和用藥行為，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

 

　　     第二十三條 門診特殊疾病待遇資格在醫(yī)保信息系統(tǒng)中予以詳細(xì)記錄，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等身份證明。

 

　　     第二十四條 鼓勵(lì)具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索開展門診患者互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，提升服務(wù)效率。

 

　　     第二十五條  取得我市門診特殊疾病資格，在跨省異地進(jìn)行門診特殊疾病治療的參保人，需進(jìn)行門診特殊疾病異地就醫(yī)備案，并在備案地選擇1—2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)，其發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法享受門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

 

　　第六章  費(fèi)用結(jié)算管理

 

　　     第二十六條 門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用中由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時(shí)結(jié)算。門診特殊疾病醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制范圍。

 

　　     第二十七條 已納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門診特殊疾病病種，按照異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病種，由個(gè)人全額墊付，持以下材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的醫(yī)保服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）等機(jī)構(gòu)按本辦法待遇保障規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷：

 

　　     （一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ?/div>