海南對(duì)部分國(guó)談藥品門診統(tǒng)籌單列支付的通知

　　各市、縣、自治縣醫(yī)保局、醫(yī)保服務(wù)中心，省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

 

　　為進(jìn)一步提升國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談藥品”）可及性，更好滿足參?；颊吆侠碛盟幮枨螅Y(jié)合我省實(shí)際，對(duì)部分適合在門診治療使用的國(guó)談藥品實(shí)行門診統(tǒng)籌單列支付。現(xiàn)將相關(guān)事項(xiàng)通知如下：

 

　　一、適用對(duì)象

 

　　參加我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)診斷需要使用國(guó)談藥品且符合藥品限定支付范圍的患者。

 

　　二、藥品范圍

 

　　“雙通道”藥品中適用病種未納入我省門診慢性特殊疾病保障范圍，但適合在普通門診治療使用，療程費(fèi)用較高的國(guó)談藥品（含競(jìng)價(jià)藥品、轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的國(guó)談藥品，下同）。具體藥品名單由省醫(yī)保行政部門確定（詳見附件），并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

 

　　三、待遇水平

 

　　參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的國(guó)談藥品（按我省乙類藥品管理，個(gè)人需先行自付10%）費(fèi)用，不設(shè)起付線，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院報(bào)銷比例單列結(jié)算，不占用門診統(tǒng)籌額度，直接計(jì)入個(gè)人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)；符合大病保險(xiǎn)支付政策、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助政策以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　四、管理要求

 

　　對(duì)門診統(tǒng)籌單列支付的國(guó)談藥品與“雙通道”藥品管理一致，按照“四定”原則進(jìn)行管理，即定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定零售藥店、定藥品目錄、定責(zé)任醫(yī)師。

 

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將國(guó)談藥品門診統(tǒng)籌單列支付相關(guān)政策納入?yún)f(xié)議范疇。市縣醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌單列支付的國(guó)談藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上傳診療相關(guān)信息，加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理，做好定期評(píng)估，促進(jìn)門診統(tǒng)籌單列支付的國(guó)談藥品規(guī)范、合理使用；嚴(yán)厲打擊利用單列支付政策套騙取醫(yī)保基金的行為。

 

　　本通知自2025年5月1日起實(shí)施。執(zhí)行期間，國(guó)家有新規(guī)定的從其規(guī)定。

 

　　附件：海南省門診統(tǒng)籌單列支付藥品目錄

 

　　海南省醫(yī)療保障局

 

　　2025年4月1日