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寧夏基本醫(yī)療保險基金即時結算改革試點實施方案摘要：
各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，衛(wèi)生健康局，隆德縣、涇源縣人力資源和社會保障局，寧東基地社會事務局：
現(xiàn)將《寧夏基本醫(yī)療保險基金即時結算改革試點實施方案》予以印發(fā)，請認真抓好貫徹落實。
自治區(qū)醫(yī)療保障局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委
2025年5月13日
寧夏基本醫(yī)療保險基金即時結算改革試點
實施方案
為促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應的醫(yī)保科學結算體系，進一步優(yōu)化醫(yī)保基金結算管理，不斷提高我區(qū)醫(yī)保基金使用效率，緩解醫(yī)療機構墊付資金壓力，更好賦能醫(yī)療機構高質量發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）要求，現(xiàn)就推進全區(qū)基本醫(yī)保基金即時結算改革試點制定如下實施方案。
一、總體目標
在現(xiàn)行醫(yī)?；鸾Y算流程和寧夏醫(yī)保信息平臺運行基礎上，以信息化智能手段為支撐，在做好醫(yī)?；痤A付工作的同時，推進醫(yī)保與定點醫(yī)療機構即時結算，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用“日撥付、月結算、年清算”的醫(yī)保結算新模式，做到業(yè)務流、基金流與信息流的“三流”協(xié)同，提高醫(yī)?；鸾Y算清算質效，為定點醫(yī)療機構運行持續(xù)注入流動資金，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展。
實施范圍
?。ㄒ唬┗鸱秶?。職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含大額醫(yī)療費用補助）、居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，可視基金運行情況按險種逐步推進。
?。ǘ┙Y算范圍。二級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的統(tǒng)籌區(qū)內的住院醫(yī)療費用?？梢暬疬\行情況按就醫(yī)類別逐步推進。
?。ㄈ┙Y算時限。“日撥付”采取T+1模式，辦理時限從參保人員出院結算日計算。“月結算”辦理時限為從定點醫(yī)療機構申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過 20 個工作日。
三、實現(xiàn)路徑
?。?/strong>一）日撥付
1.按筆上傳。參保人員在定點醫(yī)療機構辦理出院醫(yī)保結算時，結算信息由醫(yī)療機構按接口規(guī)范逐筆上傳至自治區(qū)醫(yī)保信息平臺。
2.逐筆計算。自治區(qū)醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)療機構上傳的醫(yī)療費用進行自動受理，系統(tǒng)自動對賬，按照撥付比例（原則上按筆撥付比例為60%），逐筆生成醫(yī)保經(jīng)辦機構基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額，并以天為單位按批次匯總形成結算支付匯總單及明細，線上通過業(yè)務端（業(yè)務基礎子系統(tǒng)）推送至財務端（基金財務子系統(tǒng)），日撥付支付匯總單及明細同步傳送至財務。
3.按日撥付。財務端從平臺接收到業(yè)務端統(tǒng)一制式的電子支付匯總單后，啟動財務支付審批，每日下午15點前通過平臺推送至醫(yī)保經(jīng)辦機構基金支出戶開戶銀行，開戶銀行及時將基本醫(yī)保基金撥付至定點醫(yī)療機構銀行賬戶。原則上，雙休日及法定節(jié)假日的“日撥付”計劃順延至下一工作日再行撥付。日撥付支付失敗的，不再進行二次撥付。
4.數(shù)據(jù)回傳。醫(yī)保經(jīng)辦機構基金支出戶開戶銀行將基本醫(yī)?；饟芨督o定點醫(yī)療機構后，應向醫(yī)保信息平臺返回“電子回單”做為資金已支付的憑據(jù)，其余支付狀態(tài)（支付成功、支付失敗及失敗原因）的數(shù)據(jù)作參考。次月5日前（節(jié)假日順延），財務端將上月支付成功的日撥付金額自動匯總，回傳至業(yè)務端作為月結算扣款依據(jù)。
日撥付金額=醫(yī)療機構上傳基本醫(yī)?；鹬Ц督痤~*日撥付比例（60%）
?。?/strong>二）月結算
1.申報受理。每月15日前，定點醫(yī)療機構對上月已完成對賬的醫(yī)保結算費用進行申報。在申報前，應完成結算清單的上傳。醫(yī)保經(jīng)辦機構接收到定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用申請后，及時受理，并對費用進行審核。
2.智能審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)智能監(jiān)控規(guī)則，對申報的醫(yī)保結算費用進行智能初審，并下發(fā)智能審核初審結果。定點醫(yī)療機構對下發(fā)的初審違規(guī)結果進行申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機構對申訴費用進行復審。對復審結果有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構進行合議后，確定智能審核扣款結果并及時扣回。
3.月度結算。從定點醫(yī)療機構申報截止次日起，醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)月?lián)芨侗壤?、審核扣款結果、已撥付的日撥付金額、藥耗招采墊付金額等實際情況核定出月度結算應付費用，生成月度結算支付匯總單，并通過業(yè)務端推送至財務。
4.基金撥付。財務端接收到月度結算支付匯總單后，按照財務規(guī)定，審核無誤后，5個工作日內向定點醫(yī)療機構撥付當月結算費用。
月?lián)芨督痤~=醫(yī)?；鹪轮Ц督痤~*月?lián)芨侗壤鄢|量保證金等）-審核扣款-已撥付的日撥付金額-藥耗招采墊付金額
?。?/strong>三）年清算
1.生成清算數(shù)據(jù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構次年年初，完成年度清算規(guī)則配置，生成年度清算基礎數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定進行清算。
2.形成清算結果。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)清算數(shù)據(jù)，進行年度清算，定點醫(yī)療機構年度基金支出金額確認后，扣除月度結算已撥付金額，計算出年度清算金額。結合定點醫(yī)療機構信用評分、年度考核等情況，形成年度清算實付金額，并生成撥付清單。通過業(yè)務端推送至財務。
3.清算金額撥付。財務端根據(jù)撥付清單數(shù)據(jù)，按照財務規(guī)定，審核無誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機構財務部門向定點醫(yī)療機構撥付年度清算費用。定點醫(yī)療機構對年度清算結果和醫(yī)保撥付清算基金需進行蓋章確認或在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行確認，并及時做好財務處理，不得掛賬。年度清算工作應于次年5月31日前完成。
年清算實付金額=年度醫(yī)?；鹎逅憬痤~-月度結算撥付金額-年度考核不予支付質量保證金
四、組織保障
?。ㄒ唬┨岣哒J識，強化協(xié)同。各部門充分發(fā)揮各自職能作用，明確目標任務。醫(yī)保部門負責業(yè)務、基金、信息流程再造，梳理重點、難點環(huán)節(jié)和事項，做好醫(yī)?；痤A算管理，健全醫(yī)保風險防控機制，醫(yī)保信息系統(tǒng)改造（包括業(yè)務基礎子系統(tǒng)及財務管理子系統(tǒng)）；醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用上傳、月度結算對賬申請、費用確認等工作。同時要主動加強溝通，強化協(xié)同配合，在整體上持續(xù)發(fā)力，穩(wěn)步推動醫(yī)保基金結算創(chuàng)新模式改革工作。
（二）明確范圍，把握節(jié)點。各級醫(yī)保部門要凝聚共識、守正創(chuàng)新、行穩(wěn)致遠，明確試點范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)可選擇醫(yī)療機構開展改革試點工作，再逐步推開。醫(yī)保信息系統(tǒng)功能模塊由自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一進行改造，2025年6月底各統(tǒng)籌地區(qū)正式啟動即時結算模式，與醫(yī)療機構進行撥付和結算工作。
?。ㄈ┛偨Y經(jīng)驗，穩(wěn)妥推進。各級醫(yī)保部門要按照試點方案進行探索創(chuàng)新，期間如遇重大問題，及時向自治區(qū)醫(yī)保局報告。自治區(qū)級經(jīng)辦機構要定期調度試點工作，召開試點地區(qū)醫(yī)保部門、試點醫(yī)療機構專題座談會，及時發(fā)現(xiàn)解決問題，總結經(jīng)驗做法，確保改革穩(wěn)妥推進。
附件：1.醫(yī)?；鸺磿r結算工作專班成員名單
2.即時結算業(yè)務流程圖
附件1
醫(yī)保基金即時結算工作專班成員名單
經(jīng)研究，決定成立自治區(qū)醫(yī)?；鸺磿r結算工作專班，負責全區(qū)即時結算工作推進過程中的統(tǒng)籌協(xié)調、督導問效等工作。工作專班構成如下：
組 長：張 斌 自治區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長
成 員：劉秀文 自治區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長
劉 燕 自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務中心主任
關振東 自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政藥政管理處處長
韓宗贊 自治區(qū)醫(yī)保局辦公室二級調研員
工作專班辦公室設在自治區(qū)醫(yī)療保障服務中心，負責落實醫(yī)?；鸺磿r結算各項具體事務，辦公室主任由劉燕同志兼任。
附件2
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