廣東關于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知

　　粵醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號

 

　　各地級以上市醫(yī)療保障局：

 

　　根據(jù)《 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）等文件精神，為進一步健全我省門診醫(yī)保支付機制， 實現(xiàn)與醫(yī)療服務全鏈條相適應的醫(yī)保支付方式，促進醫(yī)療機構門診醫(yī)療服務高質量發(fā)展，提高參保群眾門診就醫(yī)可及性、便捷性，現(xiàn)就全省建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的有關事項通知如下：

 

 

　?。ㄒ唬┛茖W確定付費標準。各市醫(yī)療保障部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強總額預算管理，確定普通門診年度按人頭付費標準，并根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運行情況適時進行動態(tài)調整。要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機構傾斜，可對于收治老年患者或兒童患者占比高于同級同類醫(yī)療機構平均水平的醫(yī)療機構，適當提高相應的普通門診年度按人頭付費標準。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保人的年齡分布、疾病構成等因素，將參保人劃分為若干個年齡分組，合理確定各分組按人頭付費標準。

 

　?。ǘ┙⒓彝メt(yī)生簽約服務相銜接機制。有條件的地區(qū)可探索推進家庭醫(yī)生簽約服務醫(yī)保支付工作，其中基本醫(yī)療服務費用由普通門診統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定支付，普通門診統(tǒng)籌基金支付家庭醫(yī)生費用，實施按人頭包干，建立激勵約束機制，結余留用，超支不補。鼓勵支持家庭醫(yī)生承擔糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實施按病種付費。各市醫(yī)療保障部門要加強績效評估，完善結余留用的激勵政策，確保參保群眾獲得優(yōu)質的醫(yī)療服務。

 

　?。ㄈ┨剿髌胀ㄩT診按就診人頭點數(shù)付費。有條件的地區(qū)可探索實施普通門診統(tǒng)籌基金總額預算下，按門診就診人頭點數(shù)付費。各市醫(yī)療保障部門要根據(jù)參保人在定點醫(yī)療機構的實際就診人次和服務類型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴重程度等調整系數(shù)，合理確定門診有效就診人頭點數(shù)，實施按門診就診人頭點數(shù)付費。

 

 

　?。ㄒ唬╅_展門診病種按病種分值付費改革。有條件的地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內，選取部分病種開展按病組和病種分值付費。

 

　　（二）加強門診特定病種就醫(yī)管理。定點醫(yī)療機構要按相關規(guī)定進一步加強病案管理和醫(yī)保結算清單質控管理，建立參?；颊唛T診特定病種病歷檔案，為參?；颊咛峁└鼉?yōu)質的醫(yī)藥服務。各市醫(yī)療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機制，規(guī)范門診特定病種診療行為，嚴格執(zhí)行“雙通道”管理政策，加強門診特定病種外配處方管理，認真落實藥品全程追溯掃碼、資料留存?zhèn)洳椤r格管理等要求，嚴厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法違規(guī)行為。

 

 

　　（一）完善村衛(wèi)生站普通門診按人頭付費管理。支持參保群眾選擇已納入醫(yī)保定點管理的村衛(wèi)生站作為普通門診選點。對于依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點的村衛(wèi)生站，指導村衛(wèi)生站和其依托的醫(yī)療機構之間合理分配按人頭付費標準。

 

　?。ǘ┩苿哟逍l(wèi)生站開展門診特定病種服務。有條件的地區(qū)可支持村衛(wèi)生站開展門診特定病種服務。指導和鼓勵村衛(wèi)生站結合自身業(yè)務范圍和服務能力，優(yōu)先開展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的診治服務。

 

　　（三）鼓勵村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團隊。支持村醫(yī)開展家庭醫(yī)生簽約服務，建立長期穩(wěn)定的醫(yī)療服務關系，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，增強居民健康管理意識，順應參保群眾健康需求，在基層提供更多的上門服務、長期處方等參保群眾可感可及的服務。

 

 

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。各市要提高政治站位，認識到做好門診醫(yī)療服務的重要性和迫切性，推進門診醫(yī)保支付方式改革落地，進一步保障參保群眾的健康權益。

 

　?。ǘ┘訌娍己嗽u估。各市要完善普通門診、門診特定病種和村衛(wèi)生站的考核評估指標，將考核結果與基金結算掛鉤，引導醫(yī)療機構主動控制成本及提高績效。

 

　?。ㄈI造改革良好氛圍。各市要主動做好改革政策解讀和宣傳工作，及時回應社會關切。充分調動醫(yī)療機構支持配合改革的積極性，凝聚改革共識，形成合力。

 

　　本通知自2026年1月1日起實施。各地在實施過程中遇到新情況、新問題，請及時向省醫(yī)保局反映。

 

　　廣東省醫(yī)療保障局

 

　　2025年8月4日