關于印發(fā)醫(yī)保基金清算提質增效三年行動計劃的通知

 

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：

 

　　為貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中、四中全會精神，健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制，進一步優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y算管理，加快構建與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應的科學結算體系，全面提高醫(yī)?；鹎逅阗|量和效率，持續(xù)賦能醫(yī)藥機構發(fā)展，國家醫(yī)療保障局制定了《醫(yī)?；鹎逅闾豳|增效三年行動計劃》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2025年11月26日

 

　?。ㄖ鲃庸_）

 

 

　　為貫徹黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，按照《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，進一步優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y算管理，加快構建與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應的科學結算體系，在推進醫(yī)?；鹎逅愎ぷ魅〉贸醪匠尚У幕A上，利用三年時間達到清算提質增效的目標，制定本行動計劃。

 

 

　　在高質量完成醫(yī)保基金結算的基礎上，推進清算提速，自2028年起，實現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算，清算資金占年度醫(yī)?；饟芨兜?%左右，推進季度清算等創(chuàng)新模式。鼓勵有條件的地方，探索將大病保險資金和醫(yī)療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫(yī)費用清算周期。

 

 

　　醫(yī)?；鹎逅愀母锸且豁椣到y(tǒng)工程，各地要秉持改革創(chuàng)新、自我革命的思想，破除年度清算的難點堵點，重在建立完善長效機制，強化日常工作，夯實清算基礎，把“解決問題”的功夫下在平時，多措并舉加快推進清算提質增效。

 

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌協(xié)調機制。

 

　　清算涉及面廣，政策性強，各地醫(yī)保部門要凝心聚力、形成改革合力，強化內部協(xié)同，明確職責分工，促進部門協(xié)作，形成改革合力。預算管理、綜合考核、支付方式、藥耗集采、經(jīng)辦管理、信息數(shù)據(jù)等部門，要按照職責分工，完成清算相關任務。方案制定、綜合考核等綜合性工作，要明確牽頭部門和配合部門職責。總額預算管理方面，要強化總額預算編制和執(zhí)行，做好門診和住院、本地和異地、相關支付方式的預算分配，將清算資金額度配置在規(guī)定區(qū)間。醫(yī)保部門要做好預算績效考核。支付方式方面，明確各種支付方式政策和標準，尤其是按病種付費的分組、核心要素（如權重、分值、費率、點值）、支付標準等要求，為清算提供政策依據(jù)。結算清算方面，要做好預算執(zhí)行，推動醫(yī)保政策在結算清算階段的落實反饋，應用管理工具、系統(tǒng)功能、數(shù)據(jù)信息等做好清算資金撥付和賬務處理。藥耗集采方面，及時將藥耗采購規(guī)格、劑型、報量、金額、周期、集采標識等信息發(fā)送給結算部門，提供藥耗資金撥付依據(jù)。信息系統(tǒng)方面，要加快結算清算相關系統(tǒng)功能完善，深化醫(yī)保信息編碼標準應用，持續(xù)加強結算清算數(shù)據(jù)治理，提升清算信息化支撐。

 

　　（二）流程規(guī)范機制。

 

　　省級醫(yī)保部門要規(guī)范全省醫(yī)?；鹎逅懔鞒?，指導統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)范有序推進清算工作。要運用系統(tǒng)思維，統(tǒng)籌安排清算環(huán)節(jié)、任務、資源、時間，按照“最小必須”原則精簡優(yōu)化流程，推進清算標準化、科學化、規(guī)范化。

 

　?。ㄈ┫到y(tǒng)支撐機制。

 

　　要持續(xù)深化本地醫(yī)保信息平臺清算功能模塊應用，加快實現(xiàn)清算醫(yī)保信息平臺線上操作；持續(xù)推進數(shù)據(jù)治理，深化醫(yī)保信息編碼標準應用，不斷夯實清算數(shù)據(jù)基礎。進一步完善省級平臺支付方式管理子系統(tǒng)功能，加強子系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)貫通、業(yè)務銜接，促進結算、清算連貫操作。推進省級醫(yī)保業(yè)財一體化系統(tǒng)建設和應用，促進醫(yī)保業(yè)務與財務、醫(yī)保與銀行流程暢通，及時掌握清算進度、資金撥付情況。

 

　?。ㄋ模┬畔⒐_機制。

 

　　醫(yī)保基金清算方案，尤其是清算流程、規(guī)則、時限等內容，要征求定點醫(yī)藥機構意見。堅持公平公開原則，參照數(shù)據(jù)工作組定向發(fā)布規(guī)定，向定點醫(yī)藥機構按規(guī)定公布清算方案、清算進度、清算結果等內容，暢通監(jiān)督渠道，接受社會監(jiān)督，打造“陽光清算”。

 

 

　　（一）起步階段。

 

　　所有統(tǒng)籌地區(qū)于2026年5月底前完成2025年度清算，其中試點統(tǒng)籌地區(qū)于2026年3月底前完成。清算資金占基金撥付的比例調整到5%左右。省級醫(yī)保部門要制定全省醫(yī)?；鹎逅闾豳|增效三年行動方案，明確時間表、路線圖，對試點統(tǒng)籌地區(qū)加強指導，應用醫(yī)保信息平臺加快清算，推進完成改革任務。各地要推進部門協(xié)同，強化預算管理，優(yōu)化清算流程，完善系統(tǒng)功能。爭取衛(wèi)生健康等部門支持，指導定點醫(yī)藥機構對接信息、財務等工作，提高撥付效率。

 

　　國家醫(yī)保局將指導地方制定完善方案，組織經(jīng)驗交流，并針對反映的突出問題，及時研究推動解決。

 

　?。ǘ┨崴匐A段。

 

　　所有統(tǒng)籌地區(qū)于2027年4月底前完成2026年度清算。同時，進一步擴大試點范圍，試點統(tǒng)籌地區(qū)于2027年3月底前完成清算。清算資金占基金撥付的比例調整到3%-5%。依托醫(yī)保信息平臺完成清算。省級醫(yī)保部門要總結試點經(jīng)驗，鞏固清算成果，規(guī)范全省清算流程，指導改革全面推進。

 

　　國家醫(yī)保局將組織各地開展評估，跟進地方清算改革進展情況，指導完善清算流程，總結推廣經(jīng)驗做法。

 

　?。ㄈ┤鎸嵤╇A段。

 

　　所有統(tǒng)籌地區(qū)于2028年3月底前完成2027年度清算，清算資金占基金撥付的比例控制在3%左右。

 

　　國家醫(yī)保局將持續(xù)做好工作指導和調度，及時解決地方反映的問題，全面優(yōu)化提升清算改革成效。

 

 

　　清算工作要重點抓好方案制定、數(shù)據(jù)準備、綜合考核、金額核算、審定撥付等主要環(huán)節(jié)。原則上年度清算要涵蓋上述環(huán)節(jié)；按季度清算等一年多次清算的統(tǒng)籌地區(qū)，在確保全年清算各環(huán)節(jié)實施的基礎上，可簡化部分清算流程。

 

　?。ㄒ唬┓桨钢贫?。

 

　　主要包括總額預算、清算規(guī)則、清算流程、任務分工、完成時限等。清算前要對預算總額進行核定或按程序調整，確定可用于清算的資金額度。清算方案要充分論證、聽取定點醫(yī)藥機構意見，確定后不得隨意調整。清算方案原則上要向定點醫(yī)藥機構公開。

 

　　（二）數(shù)據(jù)準備。

 

　　數(shù)據(jù)是清算的基礎，省級醫(yī)保部門要指導統(tǒng)籌地區(qū)把清算數(shù)據(jù)治理、審核、分析等工作分解到平時，提前做好清算數(shù)據(jù)準備，完成好數(shù)據(jù)上傳、對賬申報、數(shù)據(jù)固化等。特例單議、審核、考核、對賬是影響清算數(shù)據(jù)收集進度的主要因素。各地要解放思想，突破瓶頸，借助信息化，推進“馬上辦”“自動辦”“掌上辦”，化整為零，減少問題積壓，化解年度集中處理業(yè)務的壓力。

 

　　（三）綜合考核。

 

　　綜合考核主要是對定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務協(xié)議、使用醫(yī)?；鹂冃У确矫娴目己?，考核結果與清算撥付金額掛鉤。綜合考核涉及多政策落地、多部門參與，點多線長面廣，要建立完善綜合考核指標體系，體現(xiàn)支付方式改革落實、支付配套機制實施、藥品耗材集采執(zhí)行等情況的部分指標合理分配到平時，注重日常考核與年度考核相結合，定量考核與定性考核相結合，線上考核與線下考核相結合，運用多種方式，提高 考核的質量和效率，降低集中清算壓力。

 

　?。ㄋ模┙痤~核算。

 

　　清算金額核算要綜合考慮基金運行、預算分配、點值和費率浮動等情況，結合醫(yī)療資源、醫(yī)藥費用等因素，將清算對醫(yī)藥機構的影響均衡到全年，合理引導支付預期，穩(wěn)步調節(jié)基金平衡。明確門診與住院、本地與異地、多種支付方式等的清算額度分配；明確多種支付方式的清算規(guī)則，做好按病種付費、緊密型醫(yī)共體付費等清算。發(fā)揮清算資金的杠桿作用，體現(xiàn)“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，為人民群眾提供優(yōu)質高效的醫(yī)藥服務。

 

　?。ㄎ澹彾〒芨?。

 

　　主要包括清算結果產(chǎn)生、確認、審定、請款、撥付。清算結束后，要反饋定點醫(yī)藥機構，做好溝通解讀，充分聽取意見建議，努力達成共識。清算結果按照程序進行審定，減少冗余環(huán)節(jié)，加快清算審核撥付程序。提前與財政部門溝通，做好資金請款準備，促進資金及時撥付。

 

 

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導，促進地方幫扶。

 

　　省級醫(yī)保部門是清算工作的主體，要指導統(tǒng)籌地區(qū)開展清算提質增效改革，實現(xiàn)省內清算流程規(guī)范統(tǒng)一，明確關鍵節(jié)點、具體步驟和實施路徑。重點對清算進度滯后的統(tǒng)籌地區(qū)，加強指導，強化培訓，持續(xù)調度，組織地方“一幫一，一對紅”，發(fā)揮典型示范作用，加大幫扶力度，加快提升清算能力。

 

　?。ǘ娀粘９ぷ?，化解清算壓力。

 

　　按病種付費清算是清算的重點和難點。省級醫(yī)保部門要指導統(tǒng)籌地區(qū)，將按病種付費相關工作分解到平時，注重日常的溝通協(xié)商和爭議處理，及時解決問題，減少矛盾積壓。用好特例單議、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組等工作機制，不斷完善審核反饋渠道，重視和提升醫(yī)療機構、醫(yī)務人員在清算中的參與度，促進醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，提高醫(yī)藥機構對清算工作認可，促進清算時效不斷提高。同時，要嚴格履行定點服務協(xié)議，及時足額向定點醫(yī)藥機構撥付協(xié)議約定的醫(yī)保資金，不得拖欠醫(yī)藥費用。

 

　　（三）鼓勵試點先行，發(fā)揮示范作用。

 

　　充分發(fā)揮試點的典型示范、輻射帶動作用，清算進度要快于全國平均進度。各省做好組織推薦，原則上試點統(tǒng)籌地區(qū)2個左右，至少1個開展季度清算，支持有條件的省份，全省試點。鼓勵直轄市要全面推進試點，提前完成清算任務。國家醫(yī)保局將加強對試點的指導和支持，及時總結經(jīng)驗，形成和推廣可復制做法，推進目標任務的全面實現(xiàn)。

 

　　（四）加強溝通協(xié)調，注重宣傳培訓。

 

　　要加強溝通協(xié)調，爭取財政、衛(wèi)生健康等部門支持，充分聽取定點醫(yī)藥機構意見和建議，在清算中激勵管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點醫(yī)藥機構分享更多醫(yī)保紅利，共同提高醫(yī)保基金使用質量和效率，賦能醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。要加強清算提質增效改革的宣傳、培訓，指導統(tǒng)籌地區(qū)切實向定點醫(yī)藥機構做好政策解讀，爭取更多的理解和支持。及時總結地方清算的典型經(jīng)驗，不斷擴大宣傳和示范效應，推動形成三醫(yī)聯(lián)動的良好改革氛圍。